乳腺增生症

乳腺增生症是乳腺主质和间质不同程度地增生及复旧不全所致的乳腺结构在数量和形态上的异常，又称乳腺结构不良，是既非炎症亦非肿瘤的良性疾病。多见于30-40岁性功能旺盛期的女性。其发病率占乳腺疾病的首位。近些年来该病发病率呈逐年上升的趋势，年龄也越来越低龄化。相当于中医学中的“乳癖病”。

一、诊断依据

（一）临床表现

1、乳房疼痛：常为胀痛或刺痛，可累及一侧或两侧乳房，以一侧偏重多见，疼痛严重者不可触碰，甚至影响日常生活及工作。疼痛可向同侧腋窝或肩背部放射；部分可表现为乳头疼痛或痒。疼痛常于月经前数天出现或加重，经后疼痛明显减轻或消失；疼痛亦可随情绪变化、劳累、天气变化而波动。这种与月经周期及情绪变化有关的疼痛是乳腺增生病临床表现的主要特点。

2、乳房肿块：肿块可发于单侧或双侧乳房内，单个或多个，一般好发于乳房外上象限。表现为大小不一的片状、结节状、条索状等，其中以片状为多见。边界不明显，质地中等或稍硬，与周围组织无粘连，常有触痛。月经前肿块增大变硬，月经来潮后肿块缩小变软。

3、乳头溢液：少数患者可出现乳头溢液，为自发溢液，多为淡黄色或淡乳白色，也有少者经挤压乳头可见溢液。如果出现血性或咖啡色溢液需要谨慎。

（二）辅助检查

1.钼靶X线摄片：可见乳腺呈现较均匀密度增高阴影，可在一个象限或多个象限出现。

2.B超检查：可见乳腺内腺组织回声紊乱或回声增强、欠均匀，有多个大小不等液性暗区。。

3.红外线检查：可见增生的乳腺组织温度略高，或血管数量略丰富。

4.针吸细胞学检查：可见乳腺导管、腺泡不同程度增多、扩张，间质纤维组织增生。

5. 核磁：乳腺内可见多发大小不等肿物，边缘清晰光滑，内部信号均匀，增强后，肿物边缘可见规则环形强化。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

乳腺增生症属于祖国医学“乳癖”范畴，其病名有又有“奶癖”、“奶栗”、“乳痔”、“乳痞”、“乳核”、“隐核”等。乳癖病名最早见于华佗《中藏经》。隋唐之前，尚未将乳癖作为一个独立的疾病来认识，只笼统地将其归入“乳肿痛”中加以论治。窦氏在《圣济总录》曰：“冲任两脉，上为乳汁，下为月水。妇人以冲任为本，若失之将理，冲任不和，阳明经热，或为风邪所害，则气雍不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”，认识到乳癖的发病与冲任失调密切相关。明清时期，对乳癖的病因病机进行了许多的阐发，认为该病的发生与肝、脾、肾等脏腑以及冲任二脉都有密切的关系。而首次将乳癖界定为乳房肿块的是龚居中，在《外科活人定本》云：“乳癖，此症生于乳之上，乃厥阴，阳明之经所属也……何谓之癖，若硬而不痛，如顽核之类”，提出了乳癖的经络所属。肝郁气滞、脾失健运可导致乳癖的发生，如《疡医大全》曰：“乳癖……多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成”，《疡科心得集》：“乳癖由肝气不舒郁结而成”。邹伍峰在《外科真诠》中指出：“乳癖……二年少气盛，患一二载者……可消散。若老年气衰，患经数载者不治。宜节饮食，息恼怒，庶免乳岩之变。”不仅论述了乳癖的症状，还进一步阐述了病因病机，明确指出了气郁痰饮是致病之因，乳癖长期不愈，老年气衰的患者有恶变的可能，还提出了预防癌变的方法。《外科医案汇编》云：“乳中结核，虽云肝病，其本在肾，”表明了肾在本病发病学上的重要地位；并指出了乳癖的治法之关键：“治乳者，不出一气字定之矣……若治乳从一气字着笔，无论虚实新久，温凉功补，各方之中，夹理气疏络之品，使乳络疏通”。现代医家中，赵绛波据月经周期不同阶段的气血变化，在月经周期的前半期服用调肝补肾药物，月经周期的后半期服用疏肝活血药物。曹战英将乳腺增生分为4型进行治疗：①肝郁气滞型：治以疏肝解郁，行气化滞。②肝郁痰凝型：治以行气消滞，化痰散结。③肝郁火旺型：治以行气解郁，清肝散结。④肝郁血瘀型：治以行气消滞，化瘀散结。

（二）守正创新

葛建立教授结合中医之整体观念、“瘀血”病因学说，从“气血津液”、“肾主温煦”等理论出发，提出乳癖病的病机为“阳虚致瘀”。葛建立教授认为，女子为阴柔之体，乳癖患者多为中青年女性，由于经带胎产等生理因素的作用，大多素体肾阳不足，致阳虚阴盛，肾之温煦气化功能失职，血寒则凝滞为瘀，水液凝聚为痰。瘀血、痰湿为有形之邪，合而为癥，循足少阴肾经上行乳络，可阻碍气血运行，导致乳络不通，形成有形之物，致乳房结块而发病。水不涵木，肝失调达，气机郁滞，循经发于乳房而致乳房疼痛。可见，乳癖病病机关键为“阳虚血瘀”。

王清任《医林改错》云：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也”。葛建立教授指出，乳癖病的发病关键为“阳虚血瘀”，则在治疗上，当温肾与活血并用，方能达乳络通畅之效。因此，葛建立教授提出“温肾活血”为治疗“乳癖病”的治疗大法。并以此为依据组成治疗“乳癖病”的经验方“调乳达泰方”：菟丝子12g、锁阳9g、狗脊12g、鹿角胶12g、元胡12g、郁金12g、桃仁9g、莪术12g、青皮9g、川楝子12g、茯苓12g、白芍12g、熟地9g、浙贝母9g。本方中菟丝子、锁阳、鹿角胶、狗脊温补肾阳，为君药；莪术、桃仁、郁金、元胡活血化瘀，青皮、川楝子疏肝理气，共为臣药；茯苓、白芍健脾养血，熟地兼有补肾和健脾，浙贝母化痰散结，共为佐药。水煎取汁400ml，每日一剂，分早晚2次温服。诸药合用，标本兼治，既可温补肾阳，又能活血化瘀、疏肝散结，达乳络畅通之目的。

葛建立教授在临床中，除注重关键病机外，还重视其它发病因素对疾病的影响。在治疗时，常以“调乳达泰方”为基本方，随证加减。若患者除疼痛外，兼见乳房灼热、善叹息、急躁易怒、口苦、苔薄黄、脉弦或弦数等症者，可去菟丝子、锁阳、狗脊、鹿角胶等，配伍醋柴胡、丹皮、焦山栀、佛手等。若伴有食欲不振、腹胀便溏、嗳气反酸、面色萎黄、神疲乏力，舌淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉细等，当伍以白术、木香、麦芽；若疼痛不明显，乳腺腺体呈结节样改变或增厚，可选用法半夏、牡蛎、三棱、皂角刺。

乳腺增生症虽有小叶增生、囊性增生、纤维腺病、纤维瘤化等不同表现，然其均为同一疾病不同发展阶段的组织学表现，“名虽不同，其实则一”。另有乳腺结节，其发病机制可参照乳腺增生症，在中医治疗上，均可以调乳达泰方加减进行治疗。

三、病案举隅

病案1

吴某，女，42岁。于 2015年 12月 13日初诊 。

主诉：双乳肿块1年余，加重1月 

 患者1年前感双乳肿块，时感疼痛，曾服用中成药及中药汤剂，无明显效果。1月前，经前乳房肿块增大，胀痛加重，经后胀痛减轻，肿块缩小不消散。伴烦躁易怒，善太息。于外院行钼靶X线摄片示乳腺增生，双乳肿块穿刺均提示乳腺增生。为行治疗而来我院。平素畏寒，近来情志不畅。现主症：双乳肿块，时疼痛。查：右侧乳房外上象限可触及约2.0cm×1.5cm 的片块状肿块，质韧、压痛明显，表面光滑，与周围组织无粘连，左乳外下象限可触及约1.5cmX 1.0cm 的肿块，质韧，压痛，表面光滑，无粘连。双侧腋下未触及肿大的淋巴结。舌红，苔薄黄，脉弦。

辅助检查：钼靶X线：乳腺增生；双乳肿块穿刺：均提示乳腺增生。

西医诊断：乳腺增生症。

中医诊断：乳癖病。

辩证：阳虚血瘀，火客肝脉证

治法：温肾活血，佐以清肝泻火

方药：调乳达泰方加减

元胡12g、郁金12g、桃仁9g、莪术12g、青皮9g、川楝子12g、茯苓12g、白芍12g、熟地9g、浙贝母9g丹皮9 g、焦山栀9 g、柴胡9 g、佛手12g。

  水煎取汁400ml，日1剂，分早晚2次温服，共7剂。

2015年 12月 20日二诊：自述烦躁减轻 ，乳房胀痛较前缓解。包块仍硬。守上方再进7剂。

2015年 12月 27日三诊：自述烦躁消失，乳房包块偶有轻微刺痛，包块较前变软变薄。前方去丹皮、焦山栀、柴胡、佛手，以调乳达泰方原方继服30剂。

2016年1月28日四诊：临床症状完全消失 ，双乳未触及明显包块。查彩超：双乳未见明显异常。原方继服14剂以巩固。半年后随访，无复发。

按：患者中青年女性，主因“双乳肿块1年余、加重1月”就诊，查体双乳均可触及肿块，钼靶X线摄片示乳腺增生，双乳肿块穿刺均提示乳腺增生。故西医诊断为乳腺增生症，中医诊断为乳癖病。患者素来肾阳不足，温煦失职，致血行迟滞，凝滞不散，复因情志失调，气滞不舒，气血周流失度，循经蕴结于乳房，乳络经脉阻塞不通，不通则痛而引起乳房胀痛；肝气郁结，日久化火，故可见烦躁易怒。《疡科心得集》曰：“乳中结核，形如鸡卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒为消长，此名乳癖。”“良由肝气不舒郁结而成，”结合舌脉，辩证为阳虚血瘀、火客肝脉证。故治疗当以温肾活血为主，佐以清泄肝火。在原方去菟丝子、鹿角胶、锁阳、狗脊，加用柴胡、丹皮、佛手、栀子等清肝泻火之品。复诊见烦躁易怒之症消失、乳房胀痛不明显，故去清肝火之品，以调乳达泰方原方活血养血，肿块消散。

病案2

李某，女， 32岁，2016年03月2日初诊

主诉：双乳肿块伴疼痛6月余，加重20天

患者半年前感双乳肿块，伴乳房胀痛，用西药（具体药物及剂量不详）治疗无效。20天前感肿块增大，乳房疼痛加剧，感刺痛，在当地医院行右乳肿块穿刺，病理示“腺病”（口诉，未见报告单），服用中药汤剂，疗效不明显，来我院治疗。现纳差、食入腹胀、便溏、神疲乏力。查：双乳外上象限腺体稍厚，右侧范围约2.0cm × l.5cm，呈片块状，左侧约1.3cm × 0.7cm ，呈结节状，均皮色不变，均界清，表面光滑，质硬不坚，与皮肤筋膜不粘连，推之可移，双腋窝未及明显肿大淋巴结。舌淡胖，有瘀点，苔薄白，脉弦细。

辅助检查：乳腺彩超：乳腺增生伴双乳结节。

西医诊断：乳腺增生症

中医诊断：乳癖病

辩证：阳虚血瘀，脾虚痰阻证

治法：温肾活血，佐以健脾化痰

方药：调乳达泰方加减

菟丝子12g、锁阳9g、狗脊12g、鹿角胶12g、元胡12g、郁金12g、桃仁9g、莪术12g、青皮9g、川楝子12g、茯苓12g、白芍12g、熟地9g、浙贝母9g、白术12g、木香9g、麦芽15g.

水煎取汁400ml，日1剂，分早晚2次温服，共7剂。

2016年03月9日二诊：乳腺疼痛、纳差、便溏好转，仍有乳腺刺痛，加三棱10g以加强活血止痛之力。继服14剂。

2016年03月23日三诊：乳腺无明显疼痛及刺痛，增厚腺体较前变薄变软。纳可，二便调。上方去炒麦芽、木香、白术，继服14剂。

2016年04月9日四诊：乳房无疼痛，查体腺体不厚，纳可，夜寐安，二便自调。彩超示双侧乳腺未见明显异常。半年后电话随访，病愈后未再复发。

按：患者青年女性，主因“双乳肿块伴疼痛6月余、加重20天”就诊。根据患者症状、体征、细胞学及影像学检查，西医诊断为乳腺增生症，中医诊断为乳癖病。患者乳腺腺体较厚，有结节，疼痛，纳差、便溏、神疲乏力，舌淡胖，有瘀点，苔薄白，脉弦细，为肾阳不足、瘀血阻滞、脾虚痰阻之象，辨证为肾阳虚血瘀、脾虚痰阻证，治疗当以温肾活血为主，佐以健脾化痰。在调乳达泰方基础上加用炒麦芽、木香、白术以健脾。二诊诸症减轻，唯刺痛不减，考虑活血之力稍逊，故加用三棱以加强活血散瘀之力。三诊脾运已健，故去炒麦芽、木香、白术。后守此方，未再复发。

病案3

朱某，女，31岁，2016年9月3日初诊

主诉：双乳间断刺痛1年余

患者1年前开始出现双乳间断刺痛，经前加重，经后减轻，按压疼痛，曾在外院行红外线检查示双侧乳腺增生。间断服用中西医药物（具体药名及剂量不详）治疗，效不佳。感胁肋胀痛，情绪急躁，平素怕凉，月经量少色黑有块。乳房触痛明显。现主症：双乳肿块，时刺痛。查：双乳外侧象限均可及条索状、片块状结节，质中，压痛，与周围组织无黏连，双腋下未及明显肿大淋巴结。舌质暗、苔白腻，脉沉细涩。

辅助检查：彩超：双侧乳腺增生。

西医诊断：乳腺增生症。

中医诊断：乳癖病

辨证：阳虚血瘀，痰气互结证

治法：温肾活血，佐以化痰理气

处方：调乳达泰方加减

菟丝子12g、锁阳9g、狗脊12g、鹿角胶12g、元胡12g、郁金12g、桃仁9g、莪术12g、青皮9g、川楝子12g、茯苓12g、白芍12g、熟地9g、浙贝母9g、法半夏9g、牡蛎30g、皂角刺9g。

水煎取汁400ml，每日一剂，分2次温服，共7剂。

2016年9月10日二诊，服药后乳房肿痛有减轻，但结节未消，局部胀感减轻，胸胁自感宽松。上方继用15剂。

2016年9月25日三诊，月经前乳房肿痛感明显缓解，结节体积较前缩小。局部活动时重坠疼痛不适已基本消失。情绪不佳时，偶有胸胁轻度胀满不适，月经来潮，量色较前明显好转好转。舌质稍淡暗，苔白稍厚，脉沉，但细涩之象已不明显。上方去莪术、桃仁。10剂。

2016年10月5日四诊，患者先前诸症基本消失，诉不寐多梦，上方去青皮、香附，加黄芪20g、龙眼肉10g。10剂。

2019年10月15日五诊，诸症皆无。随访半年，未复发。

体会：患者青年女性，以“双乳间断刺痛1年余”为主诉，结合病史、体征及辅助检查，西医诊断为乳腺增生症，中医诊断：乳癖病。患者素体肾虚，复又急躁，肝木乘脾，脾失健运，痰湿内生，气滞则血瘀，气血痰聚而成邪，蕴于乳房胃络而成。辨证属于：阳虚血瘀、痰气互结证，治法：温肾活血、化痰理气。方选调乳达泰方加减。在原方基础上加法半夏、牡蛎、皂角刺以化痰散结、疏通乳络。二诊乳房肿痛减轻，但硬结仍存，效不更方。三诊，诸症均轻，瘀象好转，但脾气不健，故去破瘀走窜之桃仁、莪术。四诊，寐差，为气血两虚，去行气活血之品香附、青皮，加黄芪、龙眼肉以补脾益气、补血养心。